病歷怎麼書寫電腦系統

㈠ execl書寫病歷

具體操作如下。
新建好excel表格名「病例登記表」，然後填寫出「序號、登記日期、姓名、性別和年齡、測量體溫時間、溫度（℃）、現住地址、電話和備注」，在表格「序號」那一欄標記好序號。

㈡ 病歷書寫規范

（1）病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外）。
（2）各項記錄必須按規定認真書寫，要求內容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。
（3）簡化字應按國務院公布的規定書寫，不得杜撰，避免錯別字。
（4）疾病診斷及手術名稱編碼依照國際疾病分類（ICD——9）書寫。譯名應以人民衛生出版社出版的漢醫學詞彙為准；疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者，可寫外文原名。葯物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學分子式。
（5）各項記錄必須有完整日期，按「年、月、日」順序填寫（如1991.11.27）。必要時應加註時間，按照「小時分/上、下午」方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。
（6）各項記錄結束時必須簽全名或蓋規定印章，並做到清楚易認。
（7）度量單位必須用法定計量單位。
（8）實習醫師、進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄，必須經其上級醫師審閱，做必要的修改和補充並簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應及時重抄。
拓展資料：書寫住院病歷的上級醫師在全面了解病情的基礎上，對住院病歷認真修改、簽字以示負責後，可不必再寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程錄。住院醫師書寫的入院記錄由主治醫師或主治醫師以上者修改。上級醫師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入後72小時內完成.
法律依據:《醫療事故處理條例》中第九條明確規定：嚴禁塗改、偽造病歷資料。病歷真實性的認定是病歷資料能否作為舉證重要書證的最重要方面。

㈢ 病歷書寫基本規范

病歷書寫基本規范：

1、病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整、規范。

2、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機列印的病歷應當符合病歷保存的要求。

3、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

4、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。

5、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。

病歷書寫包括內容

病例書寫一般指入院病例的書寫，包括一般情況、主訴現病史、既往史、個人史、查體、輔助檢查、診斷等等內容。

1、一般情況包括患者姓名、性別、種族、年齡、地址等情況。

2、主訴現病史，需要描述患者住院主要原因為主訴，細化發病住院原因、時間、經過及現行病情，還需介紹入院途徑等。

3、既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、傳染病、手術情況、用葯情況、過敏情況及輸血等情況。

4、個人史需要描述患者接種情況，冶遊、吸煙飲酒等情況。

5、家族史則需要描述患者家族中是否有家族聚集病或遺傳疾病；如女性還需描述月經情況。

6、系統查體包括循環系統、呼吸系統、消化系統等人體八大系統簡單情況。

7、專科查體需要就本次住院疾病症狀有針對性、專業性進一步性體格檢查。

8、輔助檢查需要記錄患者是否就本次住院疾病完善過相關檢查，其結果怎樣。

㈣ 怎麼寫病歷

門診病歷

【要求】
病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚，年齡不能寫「成」。如系新病就診，應按初診病歷格式書寫；如系舊病復診，則按復診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復診時參考。門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。
【格式】
1.初診格式：
×科、×年×月×日
主訴:
現病史
既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史）
體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）
實驗室檢查結果
特殊檢查結果
初步診斷
處理與建議：（1）
（2）
醫師簽名：×××
2.復診格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次診治後的情況
（2）上次建議檢查的結果
體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體片發現）
實驗室檢查及其他特殊檢查結果
初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。）
處理與建議：（1）
（2）
醫師簽名：×××
3．門診病歷封面見附頁。
【示例】
初診示例
內科：1994年3月20日
陣發性咳嗽半月。
半月前受涼後開始咳嗽，呈陣發性，無畏冷發熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為「慢性支氣管炎」，不吸煙。否認肺結核病史。
體格檢查：BP 128/80mmHg,無呼吸困難，唇不發紺，雙肺有散在乾性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。
血常規：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。
初步診斷：慢性支氣管炎急性發作。
處理：(1)胸片
(2)交沙黴素 0.2 t.i.d×3
(3)復方甘草糖漿 10mL t.i.d×3
醫師簽名：×××

復診示例
內科：1994年3月25日
經以上處理後咳嗽稍緩解，已不咯痰。
體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及乾性、濕啰音。
胸片：雙肺紋理增粗，無主質性病變，心影正常。
處理：（1）復方甘草糖漿10Ml t.i.d×3
（2）交沙黴素 0.2 t.i.d×3
醫師簽名：×××

㈤ 病歷書寫規范

病歷書寫規范如下：

1、病歷書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整、規范。

2、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機列印的病歷應當符合病歷保存的要求。

3、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

4、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。

5、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。

病歷書寫包括內容

病例書寫一般指入院病例的書寫，包括一般情況、主訴現病史、既往史、個人史、查體、輔助檢查、診斷等等內容。

1、一般情況包括患者姓名、性別、種族、年齡、地址等情況。

2、主訴現病史，需要描述患者住院主要原因為主訴，細化發病住院原因、時間、經過及現行病情，還需介紹入院途徑等。

3、既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、傳染病、手術情況、用葯情況、過敏情況及輸血等情況。

4、個人史需要描述患者接種情況，冶遊、吸煙飲酒等情況。

5、家族史則需要描述患者家族中是否有家族聚集病或遺傳疾病；如女性還需描述月經情況。

6、系統查體包括循環系統、呼吸系統、消化系統等人體八大系統簡單情況。

7、專科查體需要就本次住院疾病症狀有針對性、專業性進一步性體格檢查。

8、輔助檢查需要記錄患者是否就本次住院疾病完善過相關檢查，其結果怎樣。